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腎海探驪論壇(第10期) 從瘀論治慢性腎臟病的思路與方法

腎海探驪論壇(第10期)

從瘀論治慢性腎臟病的思路與方法

諸多的腎臟病臨床和實驗研究發現,瘀血是慢性腎臟病貫穿病程始終的病機,在疾病的發生、發展與預后上有著舉足輕重的作用。臨床上瘀血既是各種致病因素導致的臟腑功能失調所產生的病理產物,又可作為新的致病因素,進一步引起臟腑功能失常,氣機阻滯,經絡壅塞,水濕停聚,毒邪內生,絡息成積等一系列病理變化。在慢性腎臟病的治療上活血化瘀法不僅能夠改善瘀血所產生的諸多臨床表現,且對截斷其虛、毒、瘀、水、積交互作用形成的病理性惡性循環,穩定和逆轉病情具有較大的意義。多年來,活血化瘀法作為貫穿慢性腎臟疾病治療始終的大法倍受同道重視。因此,本期論壇特邀請山西省中醫藥研究院劉光珍教授,首都醫科大學附屬北京中醫醫院趙文景教授,南方醫科大學深圳醫院魏連波教授和北京中醫藥大學東直門醫院劉玉寧教授、劉偉敬教授等腎病領域專家對從瘀論治慢性腎臟病進行深入交流。論壇由劉玉寧教授主持。

1. 瘀血之概念

劉玉寧教授指出:“瘀”的文字記載最先見于《楚辭》之“形銷爍而瘀傷”句中,《說文解字》指其本義為:“瘀,積血也”。瘀血是指血液運行不暢,甚至凝滯積聚在經絡之中的病理變化,或為離經之血停積在體內的病理產物。其血行不暢者,中醫稱為“血澀”,因其血液尚未發生質的變化,則可通過積極有效的治療以恢復其正常流動狀態。而凝滯積聚在經絡之中或離經停積在體內之血,即中醫所謂“死血”、“敗血”、“惡血”、“壞血”、“衃血”等,此時,血液在經絡之內外已凝結成塊,則很難恢復其生理常態。劉教授強調慢性腎臟病之瘀血證其病變多見于腎絡。由于腎絡具有細小迂曲,絡道狹窄,絡血動緩之特點,臨床上常出現易虛易實之病理變化。虛則腎絡之氣、血、陰、陽虧虛,從而導致因虛致瘀之病理機轉;實者,無論外感或內生之邪一旦浸淫腎絡而羈留于絡中,極易導致

絡血運行不暢或滯塞。如果邪蘊成毒,則可灼傷腎絡,迫血妄行,輕者致使絡傷血滲,重者導致絡破血溢而形成腎絡瘀血證。

趙文景教授認為瘀血既是疾病過程中形成的病理產物,又是疾病的致病因素。其中,因“病”致瘀稱瘀血,因“瘀”致病稱血瘀。

2. 慢性腎臟病瘀血證之病因病機

劉光珍教授認為慢性腎臟病瘀血證的病因病機包括“因實致瘀”(熱邪、水濕、寒凝、氣滯、痰阻等)和“因虛致瘀”(氣虛、陽虛、陰虛)兩部分。提出熱邪是導致血瘀證的最主要因素。臨床中常見的IgA腎病、紫癜性腎炎等均與熱邪關系密切。外感六淫邪氣,風、寒、暑、濕、燥、火皆可化熱入里、入血,形成血熱證,從而出現多途徑、多環節、多病機導致病理變化,包括熱壅氣機、熱迫血行、熱傷血絡、血為熱搏、熱劫營陰等,以上皆致瘀血,從而引起慢性腎臟病的損傷。瘀血貫穿慢性腎臟病始終,隨著慢性腎臟?、瘛玍期病程進展,瘀血程度也隨之加重,其病機從階段上可以分為早期之熱壅血瘀、中期之瘀阻腎絡和晚期之腎微癥瘕。

趙文景教授指出:慢性腎臟病瘀血形成的病因病機除因實致瘀外,亦不可忽視因虛致瘀。因腎絡屬于陰絡,且腎為血臟,故腎虛為血瘀之本。腎病多虛可分為四個方面:腎氣虛則無力助血運行,產生血瘀;腎陰虛則火灼津液,血行凝滯而成瘀;腎陽虛無力溫養血脈,寒凝脈滯瘀阻;腎精不足,血脈失養,血行遲緩而成瘀。

劉偉敬教授認為慢性腎臟病中瘀血不是單獨存在的病理現象,而是與其他外邪夾雜致病,如痰、熱、濕、水等,可包括痰瘀、熱瘀、濕瘀、水瘀等。慢性腎臟病以腎精虧虛為本,濕、熱、痰、濁、瘀阻于腎絡為標。慢性腎臟病可歸屬于絡損的概念,絡脈損傷早期為絡脹,中期為絡痹,后期則為絡積。腎失封藏引發腎精虧虛作為始動因素,導致腎陰虧虛、腎陽不足,逐漸形成絡虛失榮,進一步導致絡損致癥。而腎絡易虛易實、易弛易急、易滯易瘀、易入難出、易息成積的特點也是慢性腎臟病容易形成瘀血的重要因素。

魏連波教授從腎病綜合征之高凝狀態闡述慢性腎臟病瘀血證形成的機制,主要包括六個方面:(1)血管內皮損傷:循環、原位免疫復合物沉積于腎小球,激活一系列免疫反應,損傷腎小球毛細血管內皮細胞,膠原暴露而激活內、外源性凝血系統,形成高凝狀態。(2)凝血與抗凝血系統異常:腎病綜合征出現的大量蛋白尿導致部分凝血因子及抗凝物質丟失,凝血系統異常引起凝血功能紊亂。(3)纖維蛋白溶解系統活性下降:腎病綜合征患者纖溶酶原水平下降與蛋白尿程度正相關,而纖溶酶原活性的下降與凝血因子Ⅻ和前激肽釋放酶的減少及α2-抗纖溶酶的增加有關。(4)血小板功能亢進:腎病綜合征血小板功能亢進表現為聚集能力增強以及過度活化。(5)遺傳基因背景:腎病綜合征患者若存在凝血因子Ⅱ、V的基因突變,血栓形成的危險性增加。(6)其他:如血液動力學改變、高脂血癥、免疫損傷及利尿劑等也可促進高凝狀態和血栓形成。

3. 慢性腎臟病瘀血證之臨床特點及診斷

慢性腎臟病之瘀血證的臨床特點可從微觀和宏觀兩個方面進行探討。中醫對慢性腎臟病患者通過四診來探究瘀血證宏觀的臨床表現,亦可借鑒西醫學的實驗室檢查,從微觀上辨識瘀血證,從而有利于早期和較為精準診斷慢性腎臟病的瘀血證。

劉光珍教授闡發識瘀之微,強調以下幾個方面,即看舌認瘀:如舌質紫暗或舌體瘀斑、瘀點,舌下靜脈迂曲擴張等;察甲辨瘀:指甲色暗,甚則青紫,甲皺微循環障礙;望膚知瘀:面色紫暗或黧黑,肌膚甲錯,鱗屑增多、皮膚發硬、晦暗無光澤;觀發識瘀:發量稀疏,發質枯槁、粗糙、發白、脫發;從癥測瘀:頭痛,腰痛,關節痛,且痛有定處,狀若針刺,失眠,齒搖齒脫,耳鳴,女子月經量少,色暗,有血塊,痛經等。結合西醫腎活檢病理,慢性腎臟病瘀血證患者在不同病程中常表現為:腎小球毛細血管袢皺縮、塌陷,腎小球毛細血管內微血栓形成,腎小球局灶、節段硬化,腎小管萎縮,間質纖維化,纖維性新月體形成,超聲示實質回聲不均勻,雙腎萎縮、皮質變薄等。

趙文景教授提出慢性腎臟病之瘀血可分有形與無形,但二者是相對而言,從微觀的角度而言,二者皆為有形瘀血,都有不同程度的實質病變基礎。無形瘀血指未離經瘀血,病變多在絡脈,尤其為微絡脈(包括微細血管,首先累及微循環),病程進展在不知不覺之中,多屬于潛病證,可通過以下實驗室檢查對其進行診斷。如(1)尿常規鏡檢出現紅細胞;(2)血液生化指標(高血脂、乳糜血清、低血白蛋白)及血小板升高,凝血異常(纖維蛋白原、D-二聚體升高);(3)免疫炎癥指標:C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)、同型半胱氨酸(Hcy)、白細胞介素(IL)類細胞因子異常;(4)血管超聲及造影:臟器、血管等有栓塞、血腫、腫塊。有形之瘀可從以下七個方面加以辨識:(1)面色晦暗;(2)肌膚甲錯;(3)疼痛拒按,多為刺痛;(4)口燥咽干不欲飲,肢體麻木;(5)舌質紫暗、暗紅,有瘀點、瘀斑;(6)舌體強直;(7)脈細澀、沉弦或結代。其中,舌質暗有瘀點、瘀斑是瘀血證的典型和常見體征,臨床診療中“但見一癥”即可確診血瘀證。

4. 慢性腎臟病瘀血證之治法

劉光珍教授提出七點辨治思路:(1)審病辨證:各種慢性腎臟病不同的病理類型,但瘀血形成之病機、宏觀、微觀辨證相同,則治法相同之“異病同治”;病理類型相同的慢性腎臟病,若瘀血形成之病機不同,治療也不盡相同之“同病異治”。(2)謹守病機:“治病求本”,本于病機,切忌過分強調“本虛”,臨證因虛致瘀并不普遍,即使晚期還存在“因實致瘀”。(3)微觀辨證:現代醫學及邊緣學科技術方法拓展和延伸了“瘀”的視野,指導從“瘀”論治,擇方遣藥。(4) “點”“時”結合:以抓主癥為關鍵,從“瘀”論治為手段,以現代研究為參考,以增效減毒為目標。(5)祛瘀為首:“熱瘀”多涼血化瘀,“絡阻”則活血通絡,“癥瘕”可活血消癥,“濕瘀”便活血利水;(6)固護脾胃:脾胃為后天之本,充實后天,防止破血之品傷中敗胃,傷伐氣血。(7)肝腎同源:瘀血不去則新血不生,注重養血和血。劉教授在臨床上十分重視慢性腎臟病血瘀證的分期治療。(1)早期:涼血化瘀,運用生地、丹皮、赤芍、丹參等藥;(2)中期:活血通絡,可選用川芎、當歸、桃仁、益母草等;(3)晚期:活血消癥,靈活配伍水蛭、全蝎、地龍、僵蠶等。

趙文景教授強調從瘀論治慢性腎臟病要“以通為用”和分期施治。慢性腎臟病早期,首當益氣活血。氣虛可引起血瘀,單補氣或單活血均無法達到目的,可將活血藥與補氣藥配伍,從而相得益彰?;钛幖瓤芍鷼庋\行,又可逐瘀血之隱患,亦可消補藥之粘膩,為補法發揮藥效掃清障礙。由于化瘀之品易耗散氣血,故對于血瘀患者,即使無明顯氣虛,也應在化瘀的同時,佐以補氣?;钛愃幬镏赣谢钛?、行血、通瘀作用者,如川芎、丹參、紅花、劉寄奴等,早期治療以黃芪赤風湯、補陽還五湯等為代表方劑。慢性腎臟病中期,病程愈久,瘀血愈發膠結難除,因此需要加強活血之力,多采用破血之品。“若欲通之,必先充之”,若脈道不充,必血行不暢,譬如河道乏水,必水流緩慢,甚至淤積干涸。隨著慢性腎臟病進展,腎性貧血等并發癥出現,此時需補血填精,以增水行舟。臨床可用當歸芍藥散加減蟲蟻藥以達破血行血之功。此處,破血逐瘀可以分為三個層面:(1)辛味破血:多用三棱、莪術等辛味活血藥物以通行透散;(2)蟲蟻逐瘀:蟲類藥性善走竄,剔邪搜絡,散結化積,獨擅其功。故對于久瘀入絡者,常用全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲、地鱉蟲等蟲類藥物搜剔通絡,散結祛瘀;(3)散結化瘀:重視咸味散結藥的使用,諸如牡蠣、海藻、昆布、鱉甲等軟堅化瘀散結之品。慢性腎臟病晚期重視和血泄濁。和血旨在調和血脈,常益氣、補血、活血同用,用藥較為平和,補多于攻。“和血泄濁”屬于扶正祛邪大法,選用藥性平和,不峻不烈之品,如相反相成,兼具活血止血功效的三七粉、茜草、蒲黃等;或相輔相成,如兼具養血活血功效之當歸、赤白芍、丹參、雞血藤等;或補虛祛瘀,化瘀不傷正之仙鶴草、三七粉等;或泄濁利濕而不傷脾胃之白花蛇舌草、土茯苓、土大黃等,以四君地龜湯加對藥(土茯苓、土大黃)為代表方劑。

魏連波教授認為慢性腎臟病治療要注意三點:(1)單味中藥亦見奇效:臨床常用水蛭、丹參、川芎、三七等活血化瘀類中藥。水蛭的主要成份為水蛭素,具有抗凝血、抗血栓、抗血小板凝聚,降低蛋白尿,改善腎功能,降低血脂等作用。(2)辨證施治靈活運用:依據病因病機可分為水瘀互結、氣虛血瘀、陰虛血瘀、毒瘀互結四型,根據其不同的證候側重,確定適宜的治療原則,辨證施治,效果理想。(3)靜脈給藥療效迅速。

劉偉敬教授認為運用活血化瘀法治療慢性腎臟病要重視行絡中之血,化絡道內外之瘀,要長于運用活血通絡法,并把它作為貫穿腎臟病治療始終的大法。臨床上要注重一是活血通絡,貫穿始終:臨床上腎病久而常發,必有絡中聚瘀,故欲克其病,當攻其瘀。二是標本兼治,補瀉同施:在活血通絡治法基礎上,結合臨床,配合補益腎精虧虛之本和清除濕、熱、痰、濁之標而恰當用藥。       

劉玉寧教授提出慢性腎臟病瘀血證的治療要注意和、活、化、破之分層施治。應在辨血瘀絡阻之新久淺深,辨體質之盛衰強弱處著手,恰當運用和血、活血、化瘀和破血通絡四法,從而避免藥未到位或藥過病所。血瘀絡阻證輕者,臨床表現以血液粘稠度高,絡中氣血運行緩慢為特點,當以和血、活血通絡為治。“和”有調和之意,是通過補氣、行氣、養陰、溫陽等諸多方法,以調和血之與氣和陰或陽的關系,恢復血液在絡道中正常的流動狀態。如黃芪、黨參補氣以和血,當歸、白芍養血以和血,生地、北沙參滋陰以和血,附子、桂枝溫陽以和血,香附、川芎理氣以和血等。和血通絡也可作為血瘀絡阻證不同階段的治療方法。“活”,《說文解字》言:“水流聲”?;钛ńj法是指恢復血液活力和改善血液流動狀態??尚┝渴褂锰胰?、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、益母草、澤蘭等活血化瘀藥和桂枝、細辛、降香、檀香、薤白、乳香等辛味通絡藥,以復血液流動之常。病久瘀重者,臨床表現為腎之絡體內有血栓形成或某一段絡道血流不通暢,也可是血溢絡外不能及時消散而出現瘀血塊,當以化瘀通絡為治,“化”有溶解消散之意,從而使血栓溶解,血脈通暢,血塊消散。臨床上可大劑量使用桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、益母草、澤蘭等活血化瘀藥,尤當選用蟲、藤類化瘀通絡藥物,如雞血藤、大血藤、水蛭、虻蟲、地鱉蟲、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。病深瘀結者,臨床表現為腎絡瘀滯不通,日久息以成積者,以破血通絡為治。“破”,《說文解字》言:“石碎也”。破血通絡是指使瘀久之干血破碎,堅硬之結塊消散,從而使絡道通暢。藥用三棱、莪術、土元、水蛭、虻蟲等辛以散結、咸以攻堅等作用較為峻猛的破血逐瘀通絡藥,并配合鱉甲、龜板、海藻等軟堅散結通絡藥。在用藥特色上當以入絡、通絡最為緊要。(1)辛味通絡:辛味藥辛香走竄,能散能行,長于深入腎絡,以疏通絡道。辛味藥為葉天士治療絡病之常用藥,并發“絡以辛為泄”、“攻堅壘,佐以辛香,是絡病大旨”之說。邪結腎絡中之隱曲之處,非一般藥物所能及,而辛味藥長于走竄入絡,可引其他藥物達于絡中而行其功用,既能疏通絡道,又能透達絡邪使其外出。若絡氣郁滯,絡血不暢者,常用辛香通絡之降香、麝香、檀香、乳香、蘇合香、安息香、龍腦香等。若寒凝脈絡,血行遲緩者,常用辛溫通絡之桂枝、薤白、細辛等。若絡血(陰)虧虛,血瘀絡阻者,當以辛通柔潤藥物,如當歸尾、雞血藤、桃仁等。若絡氣郁閉,絡血瘀阻者,當選辛竄通絡之麻黃、川芎、旋覆花等藥。(2)蟲類通絡:蟲類藥具有血肉之質,動躍攻沖之性,體陰用陽,最擅深入腎之絡道中,搜剔絡中伏邪以松透病根,從而使“血無凝滯,氣可宣通”,藉其入絡、通絡之功而發揮其治療腎絡血瘀絡阻之長。諸蟲類藥除以活血通絡見長外,或可補人體氣、血、陰、陽之虛,如海參、蛤蚧、蠶蛹等;或能解毒攻毒,如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等;或擅于入絡搜風,如全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、露蜂房、烏梢蛇、白花蛇等;或長于軟堅消積,如水蛭、僵蠶、土鱉蟲、地龍等,對痰瘀互結之癥積者可選用之。(3)藤類通絡:藤類藥以其“藤蔓之屬,皆可通經入絡”(《本草匯言》)之性,而具有良好的活血化瘀通絡之功用,常用于治療各類腎臟病之血瘀絡阻證。但藤類藥物又各有所專攻,故臨證時要把握共性,兼顧個性而辨證選用。如外風傷絡者,可予絡石藤、雞血藤、海風藤、雷公藤、忍冬藤、青風藤等袪風通絡;內風動絡者,可予鉤藤、夜交藤等平肝息風;絡脈虛損者,可予首烏藤、雞血藤等滋養絡血,雞矢藤溫補絡氣;毒損腎絡者,可予絡石藤、忍冬藤、大血藤等清熱解毒;絡息成積者,可予絡石藤、青風藤、海風藤、寬筋藤等化積通絡。(4)絡虛通補:絡病日久,可導致氣血陰陽之不足,不能溫煦滲灌腎絡,均可導致或加重腎絡血瘀證。故當以益氣充絡、滋陰養絡、溫陽煦絡之品,以補藥之體而作通藥之用,如能選用補通兼備之品,則絡虛通補之功更佳,如雞矢藤、參三七補氣通絡;首烏藤、雞血藤滋陰通絡;當歸、桃仁、鹿角膠、紫河車、豬或羊脊髓等溫潤通絡。

本期腎海探驪論壇,諸位專家以從瘀論治慢性腎臟病為題,圍繞慢性腎臟病瘀血證的概念、病因病機、證候特點和診斷以及治療方法等諸多方面進行了深入地探討。強調慢性腎臟病瘀血證之病位在腎絡,其病因病機有因實致瘀和因虛致瘀之不同,臨床上可從宏觀和微觀兩方面加以辨識,治療上重在以通為用,分期、分層論治。各位專家的論述,為臨床從瘀論治腎臟病提供了新的思路和方法。

作者:

1.劉光珍 山西省中醫藥研究院

2.趙文景 首都醫科大學附屬北京中醫醫院

3.魏連波 南方醫科大學深圳醫院

通訊作者:

1.劉玉寧 北京中醫藥大學腎臟病研究所,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科

2.方敬愛 山西醫科大學第一醫院腎內科

3.劉偉敬 北京中醫藥大學腎臟病研究所,中醫內科學教育部/北京市重點實驗室

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